Trois textes :
Communication au colloque des hôpitaux de jour à Martigny (Suisse) octobre 98 Texte revu et corrigé
Conceptualisation du travail en hôpital de jour pour des patients psychotiques déficitaires à partir du texte de ma communication au colloque de St Lô en 97. Voir argument ci-dessous et texte complet ensuite:
UN
HOPITAL DE JOUR POUR PATIENTS PSYCHOTIQUES DÉFICITAIRES :
LIEU D’UNE EXPERIENCE D’INDIVIDUATION.
L’IMPORTANCE
DES COULISSES DANS LA MISE EN SCENE D’UNE REPRÉSENTATION
PSYCHIQUE.
Quand le déficit est une des
défenses premières, la société renvoie
souvent que soigner est un pari intenable.
Or, nous pensons
nécessaire, pour ces patients de relever le défi. Il
nous semble important, en effet, que leur souffrance psychique
puisse, quand elle se manifeste, être, pour eux aussi, prise en
charge.
Notre projet de soin pour ces patients psychotiques
déficitaires, très régressés vise à
leur fournir un espace de représentation psychique.
Très
régressés et, parfois même, dédifférenciés
du non humain par l’entourage, ils ont besoin d’une prise
en charge qui restaure et soutienne leur narcissisme et qui mette en
scène leurs éprouvés, afin de donner à
ceux-ci au moins le début d’un statut d’objet de
pensée.
L’équipe soignante est confrontée,
dans la réalité quotidienne, à la dépendance
du patient envers son entourage ; le travail effectué en
coulisses vise à lui permettre de répondre dans le
registre de la représentation psychique aux demandes réifiées
des patients. De plus, restaurer ou permettre un minimum
d’individuation chez des patients très dépendants
de l’appareil psychique familial ne peut se faire, bien sûr,
qu’en appui sur un travail avec la famille du patient.
Cette
individuation, nous est apparue absolument nécessaire, au
moins a minima, pour permettre à ces patients une vie sociale,
même sur la scène protégée d’un
établissement médico-social.
Nous faisons le pari du soin pour ces patients qu’autrefois on pouvait appeler «oligophrènes», c’est à dire " personnes de peu d’intelligence», mais surtout, si on se réfère au sens des mots grecs de peu d’esprit, de coeur, ou de sentiment. S’il y a « peu », cela signifie que l’on part de peu mais pas de rien. Cela est important à souligner car ce peu fonde le caractère humain de ces patients pourtant souvent ressentis très négativement, à la hauteur de la négativité de leur psychose brute. Le pari du soin n’est possible qu’au travers de la reconnaissance concomitante à la fois de leur humanité et de leur négativité. Dans cette négativité psychotique, l’espace psychique transitionnel fait défaut pour ces patients psychotiques déficitaires, souvent privés de réelles interrelations avec autrui car pris dans une relation de dépendance et parfois en proie à d’immenses souffrances psychiques inélaborées et incommunicables. C’est cet espace transitionnel, cet espace d’élaboration psychique et d’individuation que le soin à l’hôpital de jour essaie de leur apporter.
L’importance des coulisses pour les soignants.
La
reconnaissance de la souffrance psychique, en deçà du
déficit, ressemble souvent à une plongée en
apnée qui nécessite l’élaboration d’un
cadre solide, et qui peut même, parfois, sembler rigide, mais
qui se doit d’être à la hauteur des coups de
boutoir de la négativité psychotique.
Elaboration du cadre nécessaire à la mise en
place d’un espace transitionnel d’élaboration
psychique.
Un important travail de pensée avant la mise en
place des différentes modalités de soins est nécessaire
si nous voulons nous sentir capables de recevoir le patient. Nous
prenons donc du temps pour élaborer en équipe le cadre
des différentes prise en charge individuelles et de groupe.
Reconnaissance de leur humanité et de leur souffrance psychique. Nécessité d’un espace de représentation psychique de cette souffrance : « Une équipe qui pense les pensées des patients ». Des soignants qui accueillent les éprouvés, souvent irreprésentés afin de leur donner un statut d’objets de pensée.
La reconnaissance de leur humanité suppose un important travail de mise en mots des demandes réifiées des patients. La réponse dans un registre symbolique à des demandes formulées dans un registre de réalité quotidienne et de dépendance nécessite un important travail de réflexion sur notre contre transfert négatif, afin de pouvoir garder une « capacité de rêverie ».
La souffrance psychique des patients psychotiques déficitaires présente souvent un caractère innommable par absence de capacité de représentation psychique différenciée. La prise en charge institutionnelle de cette souffrance permet que soient contenus les éléments ‘, toxiques et éclatés. Elle nécessite un important travail de réflexion en équipe et avec un superviseur avec lequel nous sommes extrêmement exigeant, sans doute à la hauteur de la pression de la souffrance psychique projetée par les patients sur l’équipe soignante.
La défaillance de narcissisme primaire qui empêche les patients d’avoir une conscience de soi et qui leur rend difficile la différenciation du non-humain doit être compensée, en quelque sorte, par un « appareil à penser les pensées » élaboré par l’équipe soignante. Il nous semble à ce sujet important d’insister sur cette dimension institutionnelle du soin, le travail d’équipe, en coulisse étant indispensable à la constitution d’un « appareil à penser les pensées » suffisamment résistant aux projections d’éléments psychotiques indifférenciés.
L’accueil des éprouvés des patients
psychotiques et particulièrement de ceux qui, déficitaires,
ne disposent que de peu de moyens élaborés
d’expression nécessite une grande écoute de
la part des soignants de leurs propres éprouvés afin
d’en faire une mise en mots.
Pour terminer sur cette
importance des coulisses, il semble important d’insister,
encore, sur le caractère institutionnel du soin que nous
pouvons prodiguer aux psychotiques graves. Etre plusieurs fait en
effet partie du « setting », être plusieurs
permet aussi de constituer une chaîne associative dans le cours
de la prise en charge, chaîne que chacun ne peut percevoir seul
étant donné l’éclatement des projections,
éclatement dû au caractère très brut de la
psychose dont sont atteints les patients. Cette importance du travail
en équipe, qui permet la mise en place d’un espace
transitionnel, rend indispensable le travail en coulisses.
Des groupes thérapeutiques.
Il existe plusieurs groupes
thérapeutiques à l'hôpital de jour ; ils sont
animés par les ISP et ASD. Ces groupes sont plus
particulièrement le lieu d’une approche corporelle et,
ou, artistique et constitue une symbolisation de « l’aire
de l’expérience culturelle ».
La mise en
place d’un groupe thérapeutique s’appuie sur deux
éléments primordiaux :
* Un résultat rêvé
par les soignants qui le proposent, des objectifs à atteindre,
d’une part.
*Une structuration du groupe, un cadre qui
peut, de l’extérieur paraître rigide mais qui
permettra la stabilité et que les éprouvés
soient contenus, d’autre part.
Le travail en coulisse se fait essentiellement en deux temps.
Dans un premier temps, la réflexion en équipe permet un questionnement par tous les membres de l’équipe du projet présenté par les deux soignants qui en sont à l’initiative. Nous nous attachons alors beaucoup au caractère transitionnel de l’espace proposé aux patients et à l’existence d’un espace de « rêverie » possible pour les soignants.
Dans un deuxième temps, la réflexion des soignants se fait en « intervision » avec la psychiatre ou le psychologue d’une part et en équipe d’autre part. Cette réflexion porte sur le « créé » par les patients dans cet espace thérapeutique « trouvé » par eux, sur le ressenti des soignants et sur le cadre de la prise en charge groupale.
Un groupe thérapeutique en exemple :
Ce groupe a été
conçu par les soignants de façon à développer
la mobilité corporelle des patients, à leur permettre
de découvrir et de développer leur potentiel créatif
ainsi qu’à les faire travailler au niveau de
l’expression et de la communication.
Au niveau des
soignants, il leur permet de découvrir une autre manière
d’être du patient et aussi du soignant où la
capacité de jeu devient possible ; il leur permet
l’élaboration d’un autre espace que celui
uniquement de la relation soignant-soigné. Il constitue pour
eux un lieu privilégié de rencontre de l’humain.
Ce groupe est très fortement soutenu par un désir
de permettre aux patients d’exprimer leur créativité,
dans une expression dansée et musicale de leurs émotions.
Ce groupe s’appuie sur une importante structuration à
la fois de l’espace, du temps de chaque séance et
de ce qui y est proposé.
La pièce est
partagée en trois « lieux » :
* L’espace
de jeu.
* L’espace « spectateurs » (certains
participants du groupe à certains moments).
* L’espace
du « refus de participer » qui peut être occupé
par le patient qui a besoin de refuser.
Le temps de la séance
est lui aussi cadré ; le déroulement type d’une
séance est scandé ainsi :
* Rituel d’entrée
: Echange verbal, se déchausser et mettre ses chaussures
toujours au même endroit.
* Echauffement : Adapté en
fonction des capacités des personnes.
* Jeux rythmiques :
Jeux de rythmes en groupe -corporel -vocal -instrumental.
*
Situation à partir d’un thème.
* Temps
d’échange verbal
* Rituel de sortie : Ranger les
tapis, remettre ses chaussures.
Le contenu des séances
dépend de la dynamique du groupe et des capacités
physiques et, ou, psychiques des patients.
En coulisses,
les échanges à propos de ce groupe prennent souvent un
caractère conflictuel ; le travail de réflexion en
ressort grandi.
Les prises en charge individuelles.
Un certain nombre de
patients bénéficient d’entretiens individuels qui
sont assurés soit par le médecin psychiatre, soit par
le psychologue, avec, à chaque fois les infirmiers ou
aides-soignants référents du patient.
Un entretien
individuel se décide après un temps d’observation
; à la suite de cette observation il est imaginé, en
coulisses par les soignants un mode de prise en charge, des
médiations’
Les entretiens se déroulent
et provoquent chez les soignants un ressenti dans lequel se mêlent
des sentiments d’humanité et des sentiments de
négativité. Le travail, en coulisses, de réflexion
vise alors à imaginer comment faire vivre notre capacité
de représentation psychique, en étant inventif dans le
mode de prise en charge, autrement dit en gardant une «
capacité de rêverie ».
C’est ainsi
que nous avons été amenés pour un patient, que
nous appellerons « Y », à réfléchir
à un moyen, dans l’entretien de garder une trace des
éléments susceptibles de constituer des représentations
psychiques, afin de ne pas être comme rendu morts par les
incessants « coq à l’âne »
destructeurs de toute chaîne associative possible. Nous avons
donc imaginé disposer de supports de représentation en
papier. Nous avons mis en place une grande feuille qui occupe la
surface de la table, et qui est toujours la même d’un
entretien à l’autre et sur laquelle nous marquons des
représentants mots, des symbolisations, des personnes et des
choses évoquées par « Y. ». Cette feuille
est aussi le lieu où peut lui être proposé par
une référente de faire figurer les couleurs que les
éprouvés lui évoquent, afin de tenter d’établir
une sorte de code symbolique. Nous avons également mis en
place deux cahiers, l’un tenu par « Y. », avec
l’aide des référents et l’autre tenu par le
psychologue, cahiers qui rendent compte, de par leur forme même,
une succession de pages, du temps qui passe et du déroulement
des séances ; cahiers qui tentent également de
symboliser des espaces de pensée plus individualisés
(le sien et celui du thérapeute). Ces nouvelles médiations
dans la prise en charge nous ont permis d’introduire un
caractère dynamique, là où nous nous sentions
souvent anesthésiés. Depuis que nous avons inventé
ce « décor » support des entretiens, la mise en
scène des éprouvés de «Y.» s’est
faite plus vivante.
Des coulisses à la scène, l’importance
de la famille du patient.
Nous recevons des patients dont
l’appareil psychique est souvent peu ou mal différencié
de l’appareil psychique familial, et il nous semble donc
important d’avoir, avec la plupart des patients, des rencontres
régulières (toutes les six semaines environ) avec le
patient et sa famille.
Nous référons ce
travail avec les familles à celui de la thérapie
familiale analytique et nous recevons, en tant que groupe soignant le
groupe familial.
Ce travail avec la famille s’articule dans
deux directions souvent difficile à tenir ensemble : d’une
part, la compréhension du fonctionnement familial comme étant
la moins mauvaise organisation psychique possible pour la famille ;
d’autre part, la mise en place d’une dynamique
d’individuation du patient par rapport à sa famille,
individuation indispensable, même a minima, pour lui permettre
de vivre dans un lieu de vie différent du lieu de vie
familial.
L’hôpital de jour, coulisses d’une mise en
scène sociale.
La très grande dépendance des
patients accueillis à l’hôpital de jour « La
Fouillouse » rend très problématique leur
insertion dans une vie sociale, même dans des établissements
spécialisés. Nous sommes donc amenés à
effectuer un important travail sur cette dépendance, afin de
donner aux demandes d’assistance faites par les patients des
réponses dans le registre de la représentation
psychique tout en leur permettant d’apprendre à être
socialement pas trop inadaptés à la vie en groupe.
Les coulisses : une « position dépressive »
possible pour l’équipe soignante, garante d’une «
capacité de rêverie ».
Pour conclure cette
présentation de notre travail, il est peut-être
important d’insister sur l’importance de l’accès
à une certaine position dépressive, si l’on peut
dire, position dépressive issue de ce constat qui provoque au
renoncement à la toute-puissance : le déficit ne peut
pas se soigner et la psychose provoque des sentiments souvent très
négatifs. Par contre, l’accès à cette
position dépressive, par l’abandon d’une attitude
schizo-paranoïde qu’elle implique, permet le « prêt
» aux patients, par l’équipe soignante, d’un
« appareil à penser les pensées » groupal,
étayé sur une capacité de rêverie, qui
peut permettre de soigner la souffrance psychique de ces P.D.G. en
donnant à cette souffrance des possibilités de
représentations psychiques.
C’est donc bien dans un
incessant et dynamique aller et retour entre la scène de la
prise en charge des patients et les coulisses de la réflexion,
de la supervision de notre travail, que les pensées impensées
peuvent acquérir un statut d’objets de pensée.
Ce texte est tiré d'une communication que j'ai faite au colloque des hôpitaux de jour à St Lô en octobre 1997.
Copyright: Jacques Borgy.
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